2020年7月19日晚上7時10分左右，位于徐聞縣徐城街道紅宅園路7號私人住宅樓在施工前準(zhǔn)備過程中發(fā)生高處墜落工亡事故一宗，造成1人死亡。直接經(jīng)濟(jì)損失86萬元。

      事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員劉和森立即撥打120，大約在當(dāng)晚19時28分120救護(hù)車趕到現(xiàn)場。在現(xiàn)場人員劉和森、張啟明的協(xié)助下，將傷者李應(yīng)友送往縣人民醫(yī)院搶救，經(jīng)搶救無效死亡。

      依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院第493號令)有關(guān)規(guī)定，徐聞縣人民政府于2020年8月3日批準(zhǔn)成立徐聞縣徐城街道紅宅園路7號李孟坤住宅樓建筑工地“7·19”高處墜落工亡事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），組長由縣安委辦主任、應(yīng)急管理局局長王赤擔(dān)任，副組長由縣政府辦副主任黃捷、縣應(yīng)急管理局副局長葉奕向、縣紀(jì)委監(jiān)委正科監(jiān)察員許明任副組長，成員由縣應(yīng)急管理局、縣住建局、縣城綜局、縣總工會、縣公安局、徐城街道辦等單位抽調(diào)人員組成，依法開展事故調(diào)查工作。

      事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過調(diào)查取證和綜合分析，查明事故發(fā)生的經(jīng)過、人員傷亡、事故原因及直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定事故的性質(zhì)和責(zé)任，分析事故暴露出的突出問題和教訓(xùn)，提出對有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議以及事故防范和隱患整改措施的建議。

      一、事故有關(guān)情況

      （一）事故有關(guān)單位及人員基本情況

      1.李孟坤基本情況

      李孟坤，男，徐聞縣徐城鎮(zhèn)人，家庭住址：徐聞縣徐城鎮(zhèn)徐海路76號。徐聞縣徐城街道紅宅園路7號私人住宅樓的總承建人。李孟坤先后與林龍龍簽訂《出讓土地使用權(quán)轉(zhuǎn)讓合同》；與林炳炎、梁東等28人簽訂《建設(shè)工程承包合同》共28份；與鄒田貴簽訂《工程承包合同》。

      2、鄒田貴施工隊基本情況

      鄒田貴施工隊為臨時建筑施工隊，未取得相關(guān)建筑施工資質(zhì)，鄒田貴系該施工隊負(fù)責(zé)人，吳川市黃坡鎮(zhèn)頓谷村人。2019年9月14日鄒田貴與李孟坤簽訂《工程承包合同》，承包徐聞縣徐城街道紅宅園路7號私人住宅樓的6樓至9樓的工程。

      （二）事故建筑物基本情況

      事故建筑物是徐聞縣徐城街道紅宅園路7號私人住宅樓，占地面積約464平方米，計劃建設(shè)9層樓房。2017年5 月開始建設(shè)施工，目前仍未按規(guī)定辦理規(guī)劃報建相關(guān)手續(xù)。事故發(fā)生時該住宅樓已建至9層樓面，基本完成主體工程建設(shè)施工。

      二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急處置及善后處理情況

      （一）事故發(fā)生經(jīng)過

      2020年7月19日，鄒田貴委托劉和森聯(lián)系李應(yīng)友準(zhǔn)備在第二天搗制九層樓面的電梯房及通道工程。當(dāng)天下午18時50分左右，施工人員李應(yīng)友及工友張啟明利用鏟車從另一處工地拉來攪拌機(jī)和柱子機(jī)，準(zhǔn)備將柱子機(jī)搬到九層樓面，第二天施工用。當(dāng)時李應(yīng)友及工友張啟明等2人利用的升降機(jī)將柱子機(jī)升到九樓。張啟明先從樓梯上九樓，李應(yīng)友也隨后上九樓幫忙搬柱子機(jī)，這時兩人各自背對背干活。大約5、6分鐘后，二樓有人大聲叫：“有人從樓上的采光通風(fēng)口墜到二樓”，在一樓的現(xiàn)場人員聽到叫聲后，馬上走上二樓，發(fā)現(xiàn)施工人員李應(yīng)友倒在二樓的采光通風(fēng)道里，身上多處受傷。

      （二）事故應(yīng)急處置情況

事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員立即撥打120電話，大約在當(dāng)晚19時28分120救護(hù)車趕到現(xiàn)場。在現(xiàn)場人員劉和森、張啟明的協(xié)助下將傷者李應(yīng)友送往縣人民醫(yī)院搶救，經(jīng)搶救無效死亡。次日上午9時54分，徐聞縣應(yīng)急管理局接到城北派出所事故報告后，立即組織縣住建局、徐城街道辦等部門人員到事故現(xiàn)場，對事故發(fā)生過程進(jìn)行初步了解，并將事故情況上報市應(yīng)急管理部門及徐聞縣委、縣政府總值班室。

      （三）事故善后處理情況

事故發(fā)生后，徐城街道辦立即組織人員妥善安置受傷者家屬，耐心細(xì)致地做好安撫和疏導(dǎo)工作，縣應(yīng)急局組織縣住建局、城綜局等相關(guān)部門進(jìn)行事故善后賠償調(diào)解工作。通過各相關(guān)部門的多次組織調(diào)解，善后賠償調(diào)解已達(dá)成協(xié)議，由總承包工頭李孟坤、包工頭鄒田貴等二人給死者家屬一次性支付賠償金人民幣捌拾陸萬元。 

      （四）事故應(yīng)急處置評估

事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員能及時處置，在第一時間撥打120，將受傷人員送往縣人民醫(yī)院進(jìn)行搶救。但未按規(guī)定時限向當(dāng)?shù)卣拖嚓P(guān)部門上報事故情況?？h應(yīng)急管理部門接報后能及時參與、指導(dǎo)事故的應(yīng)急處置和善后處理工作，并組織開展事故發(fā)生原因的初步調(diào)查工作，應(yīng)急處理工作及時有效。

      三、事故人員傷亡及直接經(jīng)濟(jì)損失情況

      （一）事故人員傷亡情況

      事故造成1人死亡。

      1、死者情況：李應(yīng)友，男，現(xiàn)年37歲，重慶市奉節(jié)市青蓮鎮(zhèn)大有村1組11號人，在事故中死亡。

      （二）事故直接經(jīng)濟(jì)損失情況

      事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失捌拾陸萬元。

      四、事故原因分析及性質(zhì)

      （一）事故原因分析

      1.事故直接原因

      （1）采光通道口臨邊未按規(guī)定設(shè)置防護(hù)措施。事發(fā)樓面預(yù)留長約28M,寬約60CM的采光通道口臨邊沒有采取防護(hù)措施，安全防護(hù)設(shè)施不到位^①，未按規(guī)定設(shè)置安全警示標(biāo)志^②。

      ①《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》（JGJ80-2016）第4節(jié)4．2．1條：洞口作業(yè)時,應(yīng)采取防墜落措施，并應(yīng)符合下列規(guī)定：(1)當(dāng)堅向洞口短邊邊長小于500MM時，應(yīng)采取封堵措施；當(dāng)垂直洞口短邊邊長大于或等于500MM時，應(yīng)在臨空一側(cè)設(shè)置高度不小于1.2M的防護(hù)欄桿，并應(yīng)采用密目式安全立網(wǎng)或工具式欄板封閉，設(shè)置擋腳板；

      ②《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十二條：生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)在有較大危險因素的生產(chǎn)經(jīng)營場所和有關(guān)設(shè)施、設(shè)備上，設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志。《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》（JGJ80-2016）第4節(jié)4．2．4條：施工現(xiàn)場通道附近的洞口、坑、溝、槽、高處臨邊等危險作業(yè)處，應(yīng)懸掛安全警示標(biāo)志外，夜間應(yīng)設(shè)置燈光警示。

      （2）無資質(zhì)非法建設(shè)施工，違規(guī)轉(zhuǎn)包工程。李孟坤未具備建筑施工資質(zhì)，以合資建房的形式分別與28名集資人簽訂《建設(shè)工程承包合同》承建私人住宅樓，后又將工程轉(zhuǎn)包給未具備建筑施工資質(zhì)的鄒田貴施工隊，由鄒田貴施工隊進(jìn)行建設(shè)施工^③。

      2.事故間接原因

      （1）安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不力。鄒田貴施工隊在承包私人住宅樓建設(shè)施工過程中，未開展從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)^④，未建立安全生產(chǎn)責(zé)任制，未制定安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程^⑤，未為從業(yè)人員提供勞動防護(hù)用品^⑥，未向施工人員告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施^⑦。未按徐聞縣城綜局責(zé)令要求停止施工，擅自進(jìn)行偷、搶建^⑧。

      ③《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十六條第一款“生產(chǎn)經(jīng)營單位不得將生產(chǎn)經(jīng)營項目、場所、設(shè)備發(fā)包或者出租給不具備安全生產(chǎn)條件或者相應(yīng)資質(zhì)的單位或者個人”?！督ㄔO(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》第二十條“施工單位從事建設(shè)工程的新建、擴(kuò)建、改建和拆除等活動，應(yīng)當(dāng)具備國家規(guī)定的注冊資本、專業(yè)技術(shù)人員、技術(shù)裝備和安全生產(chǎn)等條件，依法取得相應(yīng)等級的資質(zhì)證書，并在其資質(zhì)等級許可的范圍內(nèi)承攬工程”?！洞迩f和集鎮(zhèn)規(guī)劃建設(shè)管理條例》（國務(wù)院令第116號）第二十三條第二款：在村莊、集鎮(zhèn)規(guī)劃區(qū)內(nèi)從事建筑施工的個體工匠，除承擔(dān)房屋修繕外，須按有關(guān)規(guī)定辦理施工資質(zhì)審批手續(xù)。

      ④《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)”?！督ㄔO(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》第三十七條第一款“作業(yè)人員進(jìn)入新的崗位或者新的施工現(xiàn)場前，應(yīng)當(dāng)接受安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)。未經(jīng)教育培訓(xùn)或者教育培訓(xùn)考核不合格的人員，不得上崗作業(yè)”。

      ⑤《廣東省安全生產(chǎn)條例》第十條“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)具備法律、行政法規(guī)和國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的安全生產(chǎn)條件，制定安全生產(chǎn)操作規(guī)程，并建立和實施下列安全生產(chǎn)制度（略）”。

      ⑥《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十二條：生產(chǎn)經(jīng)營單位必須為從業(yè)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動防護(hù)用品，并監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用。《勞動防護(hù)用品監(jiān)督管理規(guī)定》第十四條 生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)按照《勞動防護(hù)用品選用規(guī)則》（GB11651）和國家頒發(fā)的勞動防護(hù)用品配備標(biāo)準(zhǔn)以及有關(guān)規(guī)定，為從業(yè)人員配備勞動防護(hù)用品。

      ⑦《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條 生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；并向從業(yè)人員如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施。

      ⑧《徐聞縣城市管理和綜合執(zhí)法局責(zé)令停建通知書》（徐城綜執(zhí)責(zé)停建字〔2019〕081、103、143、161、195號），（徐城綜執(zhí)責(zé)停建字〔2020〕86、133、175號）要求，根據(jù)《中華人民共和國城鄉(xiāng)規(guī)劃法》第六十四條規(guī)定：責(zé)令你單位停止施工。

      （2）建筑施工安全巡查監(jiān)管不力。徐城街道辦規(guī)劃辦作為村莊建設(shè)行業(yè)的安全監(jiān)管部門^⑨，對轄區(qū)內(nèi)農(nóng)村建房施工安全巡查監(jiān)管不力，在檢查發(fā)現(xiàn)紅宅園路7號私人住宅樓未按規(guī)定進(jìn)行報建，未采取有效措施制止違建行為，只是將巡查發(fā)現(xiàn)情況移交給縣住建部門。

      （3）查處非法偷、搶建施工行為不力。縣城綜局（原城監(jiān)執(zhí)法大隊）在執(zhí)法檢查中發(fā)現(xiàn)紅宅園7號私人住宅樓建設(shè)過程中存在違法違規(guī)行為后，兩次對業(yè)主進(jìn)行罰款處理，并要求有關(guān)部門停止供水供電，但未能有效制止其違法行為。該局綜合執(zhí)法大隊分別在2019年10月10日和12月16日，以《關(guān)于李錦玉、林炳炎等人在建樓房的情況匯報》書面向該局黨組呈報在執(zhí)法檢查中發(fā)現(xiàn)該私人住宅樓存在偷、搶建的問題，提出建議要求給予處置。但該局黨組未能組織會議進(jìn)行專題討論，未作出處理意見，致使該住宅樓在偷、搶建過程中發(fā)生事故。

      （一）事故性質(zhì)

事故調(diào)查組經(jīng)過對事故發(fā)生的原因調(diào)查認(rèn)定，該事故是一起

生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

      五、事故有關(guān)責(zé)任單位、責(zé)任人處理建議

為吸取事故教訓(xùn)，教育和懲戒有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位，根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，對事故的有關(guān)責(zé)任人、責(zé)任單位提出以下處理的建議：

      ⑨《村莊和集鎮(zhèn)規(guī)劃建設(shè)管理條例》第六條第三項：鄉(xiāng)鎮(zhèn)級人民政府負(fù)責(zé)本行政區(qū)域的村莊、集鎮(zhèn)規(guī)劃建設(shè)管理工作。

      （一）免于責(zé)任追究人員

      施工人員李應(yīng)友在不熟悉作業(yè)場所安全環(huán)境和存在的危險因素情況下進(jìn)行施工前作業(yè)，在作業(yè)時未按規(guī)定正確佩戴和使用個人安全防護(hù)用品。其對事故負(fù)有直接責(zé)任，鑒于已在事故中死亡，建議不再追究責(zé)任。

      （二）對相關(guān)生產(chǎn)經(jīng)營單位的處理建議

      1、李孟坤非法承建私人住宅樓，違規(guī)轉(zhuǎn)包給不具備建筑施工資質(zhì)的鄒田貴施工隊進(jìn)行施工，對事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。建議徐聞縣應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的規(guī)定對李孟坤給予行政處罰。

      2、鄒田貴施工隊（鄒田貴）未取得建筑施工相關(guān)資質(zhì)非法施工，安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不力，未按規(guī)定設(shè)置施工現(xiàn)場安全防護(hù)措施，且存在違法偷、搶建行為，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議由徐聞縣應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的規(guī)定對鄒田貴施工隊（鄒田貴）給予行政處罰。并建議將鄒田貴移交司法機(jī)關(guān)立案處理。

      （三）對相關(guān)部門、個人問責(zé)建議

      1、對相關(guān)部門問責(zé)建議

      （1）縣城綜局在執(zhí)法檢查中發(fā)現(xiàn)紅宅園7號私人住宅樓建設(shè)過程中存在違法違規(guī)行為未能有效制止其違法行為，致使該住宅樓在偷、搶建過程中發(fā)生事故，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議由縣政府對縣城市綜合執(zhí)法局給予通報批評，責(zé)成縣城市綜合執(zhí)法局向縣政府作出深刻書面檢查。

      （2）徐城街道辦作為一級政府，對城鎮(zhèn)建設(shè)行業(yè)負(fù)有安全監(jiān)管責(zé)任，對轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)建房施工安全監(jiān)管不力，日常檢查不到位，安全隱患排查整治不力。建議由縣政府對徐城街道辦進(jìn)行通報批評，責(zé)成徐城街道辦向縣政府作出深刻檢查。

      2、對相關(guān)個人問責(zé)建議

      （1）縣城綜局局長凌喬，在負(fù)責(zé)縣城綜局全面工作期間，未對局綜合執(zhí)法大隊排查出的偷、搶建行為進(jìn)行專題研究討論，未能及時采取更加有效措施處理，致使偷、搶建行為持續(xù)，導(dǎo)致事故發(fā)生，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由徐聞縣紀(jì)委監(jiān)委按照《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》對凌喬同志給予黨紀(jì)處理。

      六、整改建議

      （一）進(jìn)一步規(guī)范對城鄉(xiāng)建房的建設(shè)報批手續(xù)。縣住建部門要嚴(yán)格按照《廣東省城鄉(xiāng)規(guī)劃條例》的有關(guān)規(guī)定，進(jìn)一步規(guī)范城鄉(xiāng)私人建房的報建手續(xù)，嚴(yán)把建設(shè)工程許可審批關(guān)，確保具備施工前各種安全生產(chǎn)條件，從而提升我縣建筑行業(yè)安全管理水平。

      （二）加大對城鄉(xiāng)建房建筑施工整治力度。建筑行業(yè)主管、城管執(zhí)法部門及各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）要切實履行安全生產(chǎn)行業(yè)監(jiān)管和屬地監(jiān)管職責(zé)，嚴(yán)厲打擊各種建設(shè)施工違法違規(guī)行為，特別是私人建房無資質(zhì)施工違法行為，嚴(yán)厲查處工程項目違法建設(shè)，杜絕違章指揮、違規(guī)作業(yè)、違反勞動紀(jì)律等“三違”行為。

      （三）切實加大安全隱患排查治理工作力度。全縣各部門、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）要加大對長時間停工的私人住宅樓安全隱患排查治理工作力度，特別針對腳手架隱患及偷、搶建行為整治，堅決

克服形式主義，排查隱患不折不扣、不留死角，實實在在地按照

“全覆蓋、零容忍、嚴(yán)執(zhí)法、重實效”的總要求，突出重點部位、重點崗位、重要環(huán)節(jié)的安全隱患排查，督促好隱患整改，并要緊盯隱患整改落實情況，切實徹底消除安全隱患。